Univerzita Palackého v Olomouci

Křížkovského 8, 771 47 Olomouc – součást………………………………………………

*****************************************************************************************

Z á z n a m o š k o d ě

Kdy škoda vznikla (den, měsíc, rok, příp. hodina):

Popis vzniku škody, rozsah (věcné vyjádření):

Vyčíslení výše škody :

Příčina vzniku škody:

Kdo škodu zavinil (způsobil):

Jméno:

Pracovní zařazení :

Narozen: Bytem:

Průměrný měsíční výdělek:

Kdo škodu spoluzavinil:

Jméno:

Pracovní zařazení:

Narozen: Bytem:

Průměrný měsíční výdělek:

7. Důkaz zavinění:

(odpadá u schodku a u ztráty svěřených prostředků)

8. Vyjádření zaměstnance (studenta) odpovědného za škodu:

9. Vyjádření nadřízeného zaměstnance ve smyslu čl. IV. odst. 1 SR B3-15/2-SR (u studenta tajemníka fakulty) odpovědného za škodu:

Datum záznamu:

Podpis (odpovědného - poškozeného):

Pozn.:

V případě krádeže je nutno tuto skutečnost neprodleně oznámit Policii ČR.

Veškeré škodní události je třeba hlásit pojišťovacímu makléři jako pojistnou událost za účelem její likvidace.